ぜんそくの治療

ぜんそくについて

気管支喘息とは

喘息とは空気の通り道である気管支の病気です。喘息の人の気管支は過敏で、種々の原因（アレルゲン、ウイルス感染、冷気等）によって気管支の粘膜が腫れてしまったり、粘膜からたくさんの痰が分泌されたり、、気管支の筋肉が縮んでしまったりして、気管支が細くなってしまうのです。
この細くなった気管支内腔を空気が通り抜ける時に、笛を吹くのと同じようにヒューヒュー、ゼーゼーという喘鳴が聞かれ、呼吸が苦しくなるのです。
喘息は発作が起きるととても苦しい病気ですが、発作がおさまれば普段と変わらないのが特徴です。
しかし、発作がない時にも気管支は慢性的にアレルギー性の炎症が起こっている事がわかり、炎症をおさえる治療を継続することが必要です。放置すると気道壁が厚く硬くなる構造的変化（リモデリング）がおこり、喘息が重症化し、難治性となります。

増えている気管支喘息

気管支喘息の有症率は近年増加しています。小児では人口の１０％程度、成人では６～１０％程度まで増加しており、ほぼ１０年毎に１．５倍程度の増加傾向になっております。小児では低年齢(乳幼児)、成人では高齢で有症率が高く、発症年齢も小児では乳児期に、成人では中高年に多くの発症がみられます。増加には住宅環境、生活様式の変化、大気汚染、ストレスなど要因が関与していると考えられます。

喘息で亡くなる割合は１９８０年に年間６３７０人であったのが、２０１５年には１５１１人まで減少し、１９９７年より減少傾向ですが、いまだ十分とはいえません。また重症の喘息だけでなく軽症、中等症の喘息から急激な経過で死亡する急死例があることや、６５歳以上の高齢者の喘息死が９割以上を占めていること等が問題となっております。
今後は、若年者の喘息死を限りなく０に近づけることと、高齢者の喘息対策を進めることが重要です。

気管支喘息の診断

１）問診
典型例ではヒューヒュー、ゼーゼーという喘鳴、呼吸困難が発作性に反復します。特にそれらが風邪をひいたときや、過労が続いた後、大掃除をした後に起こりやすく、夜半、明け方に出現しやすいという特徴があります。

これらの典型的な症状を欠いた時には確定的な診断を得られない場合があり、気道過敏性検査などが必要です。
アレルギー性鼻炎、アトピー性皮膚炎などのアレルギー性疾患が合併しているか、家族にもアレルギーの人がいるか、ペットを飼っているかなどを聞くことも重要です。

5歳以下の乳幼児喘息は、明らかな24時間以上続く呼気性喘鳴を３エピソード以上繰り返し、β2刺激剤吸入にて改善が認められた場合に乳幼児喘息と診断します。

２）聴診
聴診器できくと、主に呼気時にピーピーという連続性ラ音が聴かれます。

３）検査
A：血液検査
アレルギー疾患のとき増加する白血球中の好酸球数、アトピー体質をあらわすIgE値、特異的アレルゲン検査（RAST）を調べます。

B：喀痰検査
自発痰や誘発痰を用い、好酸球、シャルコーライデン結晶（好酸球顆粒の結晶）、クレオラ体（気管支上皮の塊）の有無を調べます。悪性細胞、菌の培養検査は他の疾患の鑑別のために重要です。

C：胸部レントゲン写真
非発作時には特徴的な所見はありませんが、他の疾患、特に肺気腫との鑑別に必要です。

D：呼吸機能検査
一秒量やフローボリューム曲線にて中枢、末梢気道の閉塞の有無を調べます。
気管支拡張剤による反応性も検討します。
計算式より呼吸機能を予測し、現在の状態が年齢相応のどの程度かを判断します。

E：気道過敏性検査
喘息の特徴的な病態は非特異的刺激に対する気道反応性の亢進です。本検査は気管支を収縮させる化学物質を吸入し、気道の収縮反応を調べる誘発検査です。喘息の重症度とよく相関します。

F：呼気一酸化窒素濃度測定(FeNO)
呼気ガス中の一酸化窒素濃度を測定し、喘息の診断と管理に利用します。コントロールされていない喘息患者は正常者と比較し、高値を示します。

気管支喘息の治療

我が国においては喘息治療のガイドラインである「喘息予防、管理ガイドライン」が1998年に発表され2015年に改定されております。
小児においては2017年に「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン」が改訂されました。(小児気管支喘息の長期管理の薬物療法の項で説明します。)

喘息の重症度は喘息症状と呼吸機能（PEF：ピークフロー）にて下記の如く分けられています。
PEFとは携帯用の呼吸機能検査器であるピークフローメーターという器具を用いて、肺に吸い込んだ息を一気に吐き出した時の空気の流れのスピードを測定した値です。

成人喘息の重症度(治療前の時点での症状による重症度分類）
軽症間欠型：症状が週１回未満。PEFは自己最良値の８０％以上である。
軽症持続型：症状が週１回以上。PEFは自己最良値の８０％以上である。
中等症持続型：症状が毎日ある。PEFは自己最良値の６０～８０％である。
重症持続型：症状が毎日あり、治療下でもしばしば増悪する。PEF６０％未満。
既に喘息の治療を行っているときには現在の症状と治療ステップを考慮して重症度を分類しています。

ガイドラインでは喘息の薬物治療は治療ステップによる段階的な治療となります。
喘息治療に使用される薬剤は、毎日長期に渡って使用し、喘息をコントロールする長期管理薬（コントローラー）と発作時に使用する発作治療薬（リリーバー）に分けれます。

発作時の対応（家庭での対応）

個々の患者さんにより重症度が違うため、事前に発作時の対処法を主治医に相談しておく必要があります。

一般には、喘鳴/胸苦い、軽度の喘息症状の出現に際しては
短時間作用性 β２刺激薬の噴霧式定量吸入器を１～２パフ吸入し、効果不十分であれば1時間まで20分おきに繰り返します。(高齢者で心疾患の合併がある時や著明な振戦や動悸などの副作用ある時は医師に吸入回数の相談必要)

★ 中等症以上の発作出現時、β２刺激薬の効果が不十分である時、繰り返し吸入が必要である時、症状が悪化していく時には直ちに救急外来を受診して下さい。

長期管理における薬物療法プラン

成人気管支喘息の長期管理の薬物療法

未治療患者の場合、軽症間欠型相当の症状なら「治療ステップ１」、軽症持続型相当の症状なら「治療ステップ２」、中等症持続型相当の症状なら「治療ステップ３」、重症持続型相当の症状なら「治療ステップ４」の治療が目安になります。
すべての治療ステップにおいて吸入ステロイドが基本治療となります。

治療ステップ１では
喘息症状がごく稀にしか生じない場合に限り、喘息症状があるときに短時間作用性β_２刺激薬(気管支拡張薬)の吸入を行います。喘息症状が月に１回以上あれば、低用量の吸入ステロイド薬を投与します。吸入が不可能であればロイコトリエン拮抗薬、テオフィリン徐放製剤を投与します。

治療ステップ２では
低～中用量の吸入ステロイド薬を連用し、それでもコントロールが不十分な場合には併用薬として長時間作用型β_２刺激薬、ロイコトリエン拮抗薬や徐放性テオフィリン薬のいずれか1剤を追加します。。

治療ステップ３では
中～高用量の吸入ステロイド薬を連用し、それでもコントロールが不十分な場合には併用薬として長時間作用型β_２刺激薬、ロイコトリエン拮抗薬や徐放性テオフィリン薬のいずれか1剤あるいは複数を追加します。

治療ステップ４では
高用量の吸入ステロイド薬に長時間作用型β_２刺激薬、ロイコトリエン拮抗薬や徐放性テオフィリン薬の複数を併用します。それでも管理不良の場合は、抗IgE抗体や経口ステロイド薬を用いて、喘息症状を最小限に抑えます。

♯1　基本治療となる吸入ステロイド製剤には、ドライパウダー吸入器と加圧定量噴霧式吸入器、パルミコート吸入懸濁液があります。
ドライパウダー吸入器しては、フルタイド、パルミコート、アズマネックスがあり、患者様の吸気流速を考慮して製剤を選択する必要があります。
加圧定量噴霧式吸入器としては、フルタイドエアー、キュバール、オルベスコがあります。加圧定量噴霧式吸入器は噴射と吸入のタイミングを合わせる必要があり、適宜、補助器具のスペーサーを使用して吸入してもらいます。

♯2　妊娠中には安全性のデータが最も豊富にあるパルミコートの使用が勧められます。

♯3　吸入ステロイド薬と吸入長時間作用型β_２刺激薬の合剤、アドエア、シムビコート、レルベア、フルティフォームも発売されております。従来の個別の薬剤が一つにまとまったものですが、吸入の手間も2回吸入が1回吸入と簡単となり、また効果も相加効果以上のものが認められます。

♯4　2009年3月より抗IgE抗体製剤「ゾレア皮下注用」が販売されました。既存治療によっても喘息症状をコントロールできない難治性の喘息患者例で、通年性アレルゲンに感作され、かつIgE値が30-700IU/mlにある場合に使用されます。高薬価、アナフィラキシーの副反応などの問題もありますが、その有用性が期待されています。

♯5　好酸球が増多している、既存治療によっても喘息症状をコントロールできない難治の重症喘息患者に対して抗IL-5抗体「ヌーカラ」の皮下注射が2016年6月より使用できるようになりました。

小児気管支喘息の長期管理の薬物療法

小児においても成人喘息の治療と基本的考えは同様です。
2017年の「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン」の改訂より小児喘息の年齢区分を5歳以下を乳幼児喘息、6～15歳の年長児喘息の2区分に整理されました。乳幼児喘息の診断は、明らかな24時間以上続く呼気性喘鳴を３エピソード以上繰り返し、β２刺激剤吸入にて改善が認められる場合とされました。

小児気管支喘息の長期管理における薬物療法プランは基本治療と追加治療に分けられ、年齢層別（乳幼児期：５歳以下、年長児期：６歳～１５歳)に、吸入ステロイドをステップ毎に低用量、中用量、高用量に分け、細かく指示しています。

貼付、経口β2刺激剤は、コントロール状態が一時的に悪化した際に症状が安定するまでの2週間以内の使用にする「短期追加治療」と位置付けられました。

吸入長時間作用性β2刺激剤は単剤での使用が禁止され、吸入ステロイドの配合剤だけが使用可能であることが示されました。

テオフィリン製剤はけいれん等の副作用のため、5歳以下、特に6ヶ月未満の児は原則として使用しません

重症度の評価を、その時の症状だけでなく、治療薬の影響を考慮した「真の重症度」により判断することが必要であるとなっております。治療目標は気道過敏性を改善し、炎症をコントロールし、最終的には気管支喘息の寛解、治癒を目指しております。

治療薬も新たに抗IgE抗体、抗IL5抗体の生物学的製剤の使用が重症喘息児に使用可能となりました。

小児喘息の症状のみによる重症度（治療開始前の重症度）

　★成人の重症度に比較すると一段階厳しい重症度になっています。

間欠型：年に数回、季節性に咳嗽、軽度喘鳴が出現する。
軽症持続型：咳嗽、軽度喘鳴が月１回以上、週１回未満出現する。
中等症持続型：咳嗽、軽度喘鳴が週１回以上あるが、毎日は持続しない。。時に中、大発作となる。
重症持続型：咳嗽、軽度喘鳴が毎日持続する。週１－２回は中、大発作となる。
最重症持続型：重症持続型に相当する治療を行っても症状が持続する。入退院を繰り返す。

ただし、治療薬によって症状がコントロールされているときの重症度は、治療薬の影響を加味して治療ステップに相当した重症度(真の重症度)となる。

治療ステップ
ステップ１では（間欠型に対応する治療）
乳幼児期、年長児期ともに、基本治療は発作時に気管支拡張剤を中心とした発作の強度に応じた薬物療法をします。
追加治療として、ロイコトリエン受容体拮抗薬、インタール吸入薬を考慮します。

ステップ２では（軽症持続型に対応する治療）
乳幼児では基本治療として、ロイコトリエン受容体拮抗薬、インタール吸入薬、低用量吸入ステロイドのいずれかを使用し、追加治療として、前述の治療薬を併用します。
吸入ステロイド薬を低用量とはフルタイド、キュバール、オルベスコ　１００μg/日以下またはパルミコート懸濁液0.25mg/日)を目安とします。マスクつきの吸入補助器具やネブライザーをもちいて吸入を行います。口腔カンジダ症の副作用を防ぐために吸入直後に水分を飲ませると効果があるとする意見があります。

年長児期では基本治療として、ロイコトリエン受容体拮抗薬、あるいは吸入ステロイド薬を低用量(フルタイド、キュバール、オルベスコ　１００μg/日以下またはパルミコート懸濁液0.25mg/日)を投与します。

乳幼児期、年長児期ともに追加治療として　上記治療薬を併用します。

ステップ３では（中等症持続型に対応する治療）
基本治療は、いずれも中用量の吸入ステロイド薬が第一選択です。（フルタイド、キュバール、オルベスコ　２0０μg/日またはパルミコート懸濁液0.5mg/日）
年長児には吸入長時間作用性β2刺激剤と吸入ステロイドの配合剤も選択されます。

追加治療として、乳幼児ではロイコトリエン受容体拮抗薬を併用をします。
年長児ではロイコトリエン受容体拮抗薬あるいはテオフィリン製剤を併用します。

ステップ４では（重症持続型に対応する治療）
基本治療は、いずれも吸入ステロイド薬をステップ３より増量し高用量を使用します。（フルタイド、キュバール、オルベスコ４００μg/日またはパルミコート懸濁液1mg/日）。
年長児では吸入長時間作用性β2刺激剤と吸入ステロイドの配合剤も選択され、ロイコトリエン受容体拮抗薬、テオフィリン徐放薬の併用も可能です。

追加治療として、乳幼児ではβ_２刺激剤(貼付薬)、全身性ステロイド薬も考慮されます。
年長児においては吸入ステロイドのさらなる増量あるいは全身性ステロイド薬を考慮されます。抗IgE抗体療法も検討されます。

以上、簡単に説明しますと、下記に要約されます。

症状に応じて治療ステップを決定し、喘息症状がない良好なコントロールを維持する事を治療の目標とします。
気管支喘息の本体は慢性のアレルギー性炎症であるとの考えの元に、気管支の炎症を抑えるために吸入ステロイド薬を治療の中心として使用すること。
ピークフローメーターを用いた自己管理を行うこと。
早期に治療を開始し、気管支喘息の寛解、治癒を目指すことを目標とする。

また最近では喘息治療の早期介入療法といい、喘息発症の早期に、軽症の内に十分な治療することが、喘息の重症化を予防し、喘息の寛解をもたらすと考えられます。

「喘息治療の目標」としては、病状をコントロールして発作のない状態を保ち、健常人と変わらない日常生活を実現することと共に、非可逆的なリモデリングへの進展を防ぎ、正常な呼吸機能を維持する事であります。

気管支喘息治療のコツ

ガイドラインによるステップ別治療を参考にしますが、患者さん個人に応じた治療法を検討する必要があります。小児や高齢者、低肺機能の方では吸入療法がうまくできないことがあり、吸入補助器具を使用したり、ネブライザーによる吸入を併用するなどの工夫が必要です。
いま起こっている喘息発作を早く抑えることが必要です。そのためにはより高いステップからまず治療を開始し、改善後ステップを下げて治療する方法（ステップダウン方式）を採用するとコントロールがうまくいくことがあります。
ピークフローメーターによる日常のモニタリングや発作時の対処法、環境整備(ダニ対策)等の自己管理をすることも重要です。
喘息は慢性の病気であることを理解して、調子が改善したからといって治療を自己中断することなく、根気よく治療を継続することが重要です。
喫煙は呼吸機能を悪化させるだけでなく、吸入ステロイドの効き目を減弱させるために、禁煙はぜひ必要です。
高齢者の喘息はCOPDを合併していることがあり、COPDの治療を併用すると良い場合があります。

将来
ほとんどの方は吸入ステロイドを中心とした現ガイドラインの治療でコントロールできますが、罹病期間が長く、不完全な治療のため気道壁が厚くなる構造変化（レモデリング）をすでに起こしている患者さんやステロイド抵抗性の難治性喘息患者さんもおられます。
しかし、日進月歩で治療は改善しており、吸入ステロイドと気管支拡張剤の新しい合剤の開発、生物学的製剤、気管支熱形成術といった気管支インターベンション、分子標的治療など様々な新規治療が実施され始めており、いずれ難治性喘息の方にも奏効するものと期待されます。

気管支喘息の日常生活の留意点

注意点

１）医薬品によって誘発される喘息

アスピリン喘息：解熱鎮痛薬によって誘発される喘息

喘息患者さんのなかに、解熱鎮痛薬の内服や注射、坐薬の使用後に激しい喘息発作が誘発されることがあります。これをアスピリン喘息といいます。成人喘息では５～１０％に存在し、小児ではまれです。女性にやや多く、慢性副鼻腔炎、鼻茸を合併することが多いようです。鎮痛薬のシップ、塗布剤でも誘発されることがあります。食品添加物、香辛料でも起こる事があり、注意が必要です。自分がアスピリン過敏かどうか知る事が必要です。

高血圧症の薬
βブロッカーの降圧剤は気管支拡張を妨げるため、喘息患者さんには使用禁忌です。緑内障に使用するβブロッカーの点眼薬も同様です。
ACE阻害剤は咳を誘発することがあり注意が必要です。

２）運動によって喘息発作が誘発される事があります。：運動誘発性喘息

激しい運動によって喘息発作が生じる事があります。特に喘息のコントロールが十分でない時、運動強度の強い持続する運動、冷たく乾燥した環境下での運動により発作が生じます。

運動が日常生活に多い小児ではまず喘息を十分コントロールすることが重要です。予防法としては運動前に気管支拡張薬を吸入する。ウォーミングアップをする。インターバルトレーニングを取り入れる。鼻呼吸をする。などを行います。

予防

１）室内のダニ暴露の抑えるために室内環境改善を行う必要があります。

寝具の管理；寝具の管理は特に大切です。１週間に１回は２０秒/m²の時間をかけて、シーツをはずして寝具両面に掃除機をかけます。
ダニの通過できない高密度繊維の布団カバー、シーツはより有効です。
畳床の掃除には３日に１回は２０秒/m²の時間をかけて掃除機をかけます。

２）ウイルス性呼吸器感染症にかかると喘息が悪化することがあり、注意を要します。

特に小児の喘息にRSウイルス、ライノウイルス、インフルエンザウイルスに感染すると喘息が増悪します。
うがい、手洗い、冬季にはインフルエンザウイルスの予防接種（予防接種にアレルギーのない人）などの感染症に対する予防策を講じる事が有効です。

３）日常の生活習慣を改善しましょう。

禁煙。
過労、ストレスを避けましょう。
室内ペットの飼育をしないようにしましょう。
アルコール摂取制限（日本人ではアルコール摂取にて喘息が悪化することが多いようです）。
医薬品や食品添加物が喘息発作を誘発することがあり、注意が必要です。
- 痛み止めによるアスピリン喘息
- 高血圧の治療に使用されるβーブロッカー